採録
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北中淳子「うつの医療人類学」（６）第７章「「労働科学」の新たな展開」
もともとわたくしがこの方面に否応なしに関心をもたざるをえなくなったのは、数年前から産業医療の分野にかかわることになり、それまで持っていた古典的なうつの知識だけではまったく対応できない状況にすぐに直面することになったからである。 そして本書を読んで、何となく変に思っていた部分のかなりが解消した。それは一言でいえば、この分野の方向を決めているのはどちらかといえば「医学」ではなく「司法」や「行政」なのだということで、わたくしの専門である内科でいえば、ある病気の原因が何かということを司法が決めるなどということはまず考えられないので（医療過誤の裁判などで争われるのは個々の症例での行為の妥当性であって、一般論ではない）、それが精神医学の分野ではおきているということがなかなかうまく腑に落ちてはこなかったのである。何となく、医学的な判断と司法の判断が並立しているような気がしていた。しかし、「過労うつ病」という概念は裁判の判例によって主導されてきたようなのである。 過重な心理的負荷によって追いつめられた労働者がうつに陥るというストレス説がひろがったことにより、うつ病は「誰でもなる病気」であることが広く認識されるようになった。生物学的還元主義が主流であった精神医学の領域にそれは新しい動向をもたらした。、北米におけるＰＴＳＤ論とともに社会精神医学的視点が導入された。 しかし精神医学界の内部では、ストレス説に納得しない医療者が多い。 政府・産業界のメンタルヘルスの方向転換を決定的にしたのが２０００年に最高裁判決がでた「電通事件」である。ここから、「過労状況」が認定されれば、精神医学的議論にああまり踏み込まずに、過労→うつ病→自殺という因果関係が認められることが定着していった。 うつ病は個人の脆弱性（素因）によるという反論はつねにあり、メランコリー親和型というのはまさにそれを指していた。それはうつ病の「生理学・身体モデル」であり、遺伝ｖｓ環境の二項対立を乗りこえるものとして提唱された。 この説は、世界では認知されてはいないものの、日本においては現在でも精神医学分野での正統的なうつ病理解となっている。 メランコリー親和型理論は社会の病理、時代の病をしめすものとされ、労働者がうつになるまで企業と一体化するその“心理的拘束”が問題とされた。最高裁判決では、メランコリー親和型の性格は「一般の社会人にもしばしば見られるもの」とされ、特異なものとはされなかった。 うつをは個人と社会とのきわめて動的な相互作用によるものであるとみることが法律の場でまず確定され、それが行政を動かし、結果的には精神医学界に大きな波紋を投げかけることになった。 それは従来の日本の精神医学界に根強くあった「正常と異常の境界には質的断絶がある」という立場をゆるがせることになった。うつに限らず、精神障害の多くが労災の対象となったことは精神医学の専門家を驚かせた。統合失調症や躁鬱病までもが労災の対象となった。ストレスの結果としてうつ病が生じるというストレス説は現在では産業医学における常識となってきている。 現代医学においては生物学的病因論が圧倒的に学説を席巻していっているので、ホーリスティックな視点は後景に退きやすい。 社会因を科学的に示すことは非常な困難をともなう。したがってそこでの対策も睡眠時間とか労働時間とかの数値化しうるものへの対応に傾きがちである。それにより長時間残業をした労働者への面談が行われるようになった。 しかしストレスの量よりも質が問題という指摘もなされている。客観的な時間数よりも、それを本人が“主観的に”どのように受け止めているかが大事ということである。このような「主体の問題」に応えるものとして認知行動療法やリワークといったものも注目されてきている。 日本においては、“ストレスにより精神障害が発症する”という仮説はすでに実証された真実であるかのような扱いをされているが、これは実証された“科学的真実”ではないのである。 産業医の仕事のかなりの部分を占めるものに長時間の残業をしている者への面談がある。これは当初、脳卒中や心臓疾患の予防という観点から導入された。しかし、外来で患者さんをみていて脳卒中や冠動脈疾患の発生を予見することなどほとんど不可能なのであるから、長時間の残業をしている人と面談したとしても、予防の観点からはまず意味はない。これが導入された当時、会社としてもちゃんと気はつけていますというアリバイ作りのために作られた制度のように思われ、意味がないことをしているなあという感想をもった。その後、メンタル不調の予見という視点も導入され、現在ではもっぱらその視点からの面談となっている。 とにかく日本は異常に残業が多い国であるにもかかわらず、それをなんとかしろと国が指導をしても一向に減る気配がないので、搦め手から攻めているのかなと最近は感じるようになった。司法が主導するようになっているというのも、過労死と認定されれば多額の賠償金が生じるという方向から会社を変えるしかないということがあるのかもしれない。 日本でこれだけ残業が多いのは、日本では一度雇用したら容易には解雇できないということがあるので、景気の動向によって社員数を調節できないので、働く時間で調整するしかないからというような説明がなされているらしい。非正規労働者が増えているのも、同じ理由によるらしい。 長時間残業の面談をしてそこでうつになりそうな人を早期発見して介入するなどというのは完全に方向が違うわけで、残業時間を減らすのが本来あるべき方向である。しかし今の日本の雇用の形態がすぐに変化するようにはみえない。 現在、面談をしていても「メランコリー親和型」的なうつへの危険を感じるひとはあまりいない。多いのが今自分のしていることに意味を感じられないという方向の元気のなさである。そして若い人は、それを見ていて、偉くならなくてもいいから無理しないでいこうというような気分が目立つ。 そうであるとすれば会社と心中するようなメランコリー親和型はこれからは減っていくと思われる（今でももう少なくなってきていて、代わって、いわゆる新型うつのような人がとても目立ってきている。そしてもうひとつ問題なのが、高度成長期に大量採用され、年功序列でそこそこの地位まであがったはいいが、そこで完全な「無能レベル」（「ピーターの法則」）に達してしまっているようなひとである）。 まさに「メランコリー親和型」のうつはある時期の日本社会の縮図であったわけで、栄養ドリンクのコマーシャルで「２４時間戦えますか」などということがいわれていた時代の産物である。なんでそこまで頑張ったのかといえば、日本が上昇しいている成長しているという気分がそれを支えたのではないかと思う。一部のひとはうつで倒れたかもしれないが、多くのひとはアドレナリンを大量に分泌しながら乗り切っていった。しかしそれに同調できないひとはその当時においてもたくさんいたわけで、１９７６年刊行の笠原嘉氏の「精神科医のノート」には、「メランコリー親和型性格」が語られるのと平行して「スチューデント・アパシー」の章もあって、これはいわゆる「新型うつ」とそっくりの病像である。「はじめから降りてしまう」人たちである。笠原氏はメランコリー親和型にもスチューデント・アパシイにも共通するのが強迫性の心性であるという。しかし当時はメランコリー親和型が前景にでていた。 もうこれから日本が大きな経済成長をすることはないであろう。そうするともうメランコリー親和型がうつの主流となることはなくて、停滞に親和的な「新型うつ」が前景にでてくるのではないかと思う。しかし、このタイプのうつ？を司法も行政も積極的に擁護していくことはまずないだろうと思う。精神科医もまた「新型うつ」に対しては腰が引けている。裁判官も官僚も精神科医もみな「メランコリー親和型」の性格に同情的であり密かに自分もそうかもしれないという共感を持っていたからこそ、日本でのこのような展開があったのであろう。中井久夫氏によると日本人の「執着気質」とはほとんど仕事へのかかわりであり、その典型を二宮尊徳にみている。それは復興の論理なのだという。そしてマージナルなものへの感覚に乏しく、大変化への対応を苦手とする。日本は戦後の復興に頑張った。そして、東日本大震災に狼狽し、成長の時代が終わったことへの直面を避けている。昔、小学校の校庭には二宮金次郎の銅像があったような気がする（八重洲ブックセンターの前には今でもある）。その現代像が歩きスマホなのだろうか？ しかし、それは勉強しているのではないような気がする。
北中淳子「うつの医療人類学」（終）第９章「ローカル・サイエンス、グローバル・サイエンス」
この章が最終章で、本書の結論部分である。 １）日本ではうつを「バイオロジカルな疾病」として捉えるのだが、それでもそれが「生物学的還元主義」を必ずしも意味しない。そのことによって、うつについては多様な見方が存在しうる方向が開かれている。 ２）過労うつ病についての日本の見方は、「医療化」が「個人化」を意味せず、むしろうつの「社会的根源」を指し示すことにより、制度改革に道を拓く可能性を示している。 ３）日本でのうつ病理解は、日本における精神障害のイメージを変えた。「遺伝の病・不治の病・脳病」⇒「過労の病・誰でもかかりうる病・脳内の化学物質の一時的な不均衡」 精神障害への見方は二つに大別される。ａ）患者は「私たちと同じ」なのであるから、われわれはそれを理解できる、という精神療法家の立場。ｂ）患者は「私たちと異なる」がゆえに救済されるべき存在である、とする日本精神医学の主流であるバイオロジー派の立場。 ａ）のバイオロジー派の視点は治療法が確立している身体疾患にはきわめて有効であるが、治療法がほとんどないに等しかった精神疾患の場合には、社会から排斥されるなどむしろ有害に働くことがあった。したがって「うつ病が誰でもなりうる病気である」とする理解は精神障害への負の見方を変えた。 その背景としては、日本では自殺が必ずしも否定的に捉えられてこなかったこと（自殺は社会的苦境にあるひとの最後の無言の抵抗の手段であるといった見方）が大きいと著者はしている。日本では、自殺は個人の問題ではなく、社会とのかかわりで捉えられてきた。 ２０世紀の労働の特徴としての「感情労働」の問題、サービス業などで、顧客や雇用主からの理不尽な要求に際しても相手を理解し思いやり共感することが求められるといったことを著者は重視する。 日本においては「気遣い」「気働き」「気苦労」が過ぎると「気が晴れず」「気が滅いる」ようになることについての共通の理解があった。 日本でのうつ理解は、そのような「感情労働」に起因する「こころの疲労」をうまくすくい上げることになった。 日本のうつ病観は当初はかなり日本ローカルなものであったが、その視点はヨーロッパやアジアからも生れつつある。それは新自由主義経済による伝統的な仕事文化の破壊という視点からでもあり、誰でもが持っている「弱さ」への共感という視点からでもである。１９６０年代の「反＝精神医学」からの主張、精神疾患は個人の病ではなく、社会病理であるという視点が現代において復活しつつあるのかもしれない。 ある社会学者は、うつ病概念の「最大限の普遍性」と「極度の多様性」ということをいっている。「普遍性」があるからこそ、科学的・生物学的研究ができるのであり、「多様性」があるからこそ、それぞれの地域で創造的な解釈・読み替えが可能になる。抗うつ剤という物理的な薬の効果さえ、それぞれの地域で異なる可能性もある。 以上から、日本ではバイオロジーと社会精神医学の比較的幸せな結婚がみられたと著者はしている。 ではあるが、現在でも欧米では科学的物質的な見方が主流であり、欧米以外の地から出てくるものは、普遍性のないエキゾチックな視点とみなす見方が依然として根強い。欧米発のＤＳＭ的な見方が世界の主潮となってきている。それは普遍的な科学知を示すものとされるのだが、精神科臨床の面白さは、定式化、標準化された普遍的モデルからは漏れてしまうものが常に存在するところにある。新たな臨床知はそこから生まれてくる。日本で独自に発達してきたうつ病理解はグローバル・サイエンスに働きかけていけるだけの力をもっているのではないかと著者はしている。 ヒトゲノム計画において期待されていた遺伝子レベルでの精神障害の原因の解明は成果を示せなかった。そういう中で、精神疾患の様相はどんどんと変化してきている。「神経症」とい病名は使われなくなり、ヒステリーという病名もＤＳＭ分類から削除された。うつ病さえもまた将来は変わっていくかもしれない。 医療人類学は文化人類学の一部でるから、当然、西洋を相対化する視点を重視する。著者が本書でしていることも基本的にはそれである。本書で西洋に相当するのが「生物学的な精神障害理解」である。そして、それを相対化する視点を担っているのが「日本の独特なうつ病理解」である。 西洋といってもアメリカとヨーロッパに大別される（英国は微妙な位置）。ＤＳＭなどはアメリカ出自である。誰がみてもそれは浅薄で深みがない。それへの反発がおきてくるのは当然である。しかし、ＤＳＭは精神病学を科学に辛うじてでも結びつけるものかもしれない。それを取り払ってしまったら残るのは各人各説の魑魅魍魎の世界かもしれない。精神医学はしばしば文学あるいは哲学に取り込まれてしまう。文科系の諸学のなかでも文学が一番左にいて、経済学や法学はずっと右にいる。だから精神医学が司法や行政とかかわるのであれば、文学とかかわる場合よりはまだ科学の領域に踏みとどまれる可能性があるのかもしれない。 医学はまず基礎医学と臨床医学に分かれ、臨床医学は精神医学と精神医学以外に二分される。精神医学以外はさらに内科系と外科系にわかれるのであろうか？ 精神医学以外の臨床医学は臓器学である。精神医学が「脳という臓器」学であるかといえば、「脳という臓器学」は神経内科と脳外科に分かれ、そこには精神医学はおそらく入ってこない。 そもそも人間は肉体と精神にわけられることになっていて、医学は肉体をあつかうのであるとすると、「精神」をあつかう精神医学は医学ですらないのかもしれない。しかし構造と機能という見方もある。脳の構造からくる問題をあつかうのが神経内科や脳外科であり、機能をあつかうのが精神科という見方もあるかもしれない。だが心臓では構造の異常（僧帽弁閉鎖不全）が機能の変化（心不全）と結びつくのに対して、脳では構造の変化が多くの場合結びつくのは運動機能の変化である。つまり脳学とは脳の運動機能に関係する分野をあつかう学問であり、精神医学は脳のもっと高次な？機能を扱う学問ということになるのかもしれない。だが、脳の高次機能は通常は言語機能などをさすし、脳の高次機能の変化を決して精神疾患とは呼ばない。ラマチャンドランの本で紹介されている実に奇妙な症例（父も母も本物とまったく同じ外見の別人と入れ替わってしまっているという信念をもつ青年）もそうである。しかしラマチャンドランがいうように「この人たちは「気がふれて」いるわけではないので、精神科にまわすのは時間の無駄である。」 それは自動車事故による頭部外傷後の症状なのである。ダマシオがしばしば引用するゲージの症例もまたダイナマイト事故による頭部外傷の産物なのだから、精神科の領域ではない。 脳の機能を司るのが脳内伝達物質であるとすれば、その変化によっておきる変化は精神科の領域なのかもしれない。認知症は最近では精神科があつかうことが多くなってきている。うつ病もまたセレトニンの不足という脳内伝達物質の変化が基礎にあると考えられているので、それゆえに精神科があつかう疾患ということになるのかもしれない。科学の対象となるのは何らかの形態学的変化、あるいは物質的変化が想定されるものに限定される。 それならば、過労は脳内伝達物質に変化をおこすのだろうか？ ストレスというのはきわめて曖昧な概念であるが、「ストレス」が脳内伝達物質の産生に影響するのだろうか？ 著者は日本ではしばしば心身一元論的な言葉が用いられるという。心と体をわけず、精神疾患もまた「全身性の病気」と捉える傾向がある、と。「過労うつ病」という概念もそのような心身一如とでもいうような感覚があってこそ成立してきた可能性がある、と。 わたくしは、西洋の特徴は人間と人間以外の動物を峻別すること、人間にだけ「魂」というものがあたえられ、それゆえに人間は他の動物とはまったく異なる崇高？な存在であるとするところにあると思っている。 日本では（東洋では？ 非西欧世界では？）人間と人間以外の動物の境界が曖昧である。「一切衆生、悉く仏性有り」であり、釈迦の涅槃図のでは多くの動物がそこに集まってきていたはずである。それゆえに、お寺さんではペットの葬式をしてくれるはずであるが、教会ではしてくれない。 日本では（東洋では？）心の比重が西洋よりもずっと低いのだと思う。それは身体の不調で容易に影響されるようないたって心許ないものなのである。「歯が痛くても人生観は変わる」といったのはチェホフであり、チェホフは西欧の側の人間であるが、チェホフは医師でもありまた辺境のひとでもあった。 精神が人間の人間たる所以であるとすれば、精神に変調をきたすことは人間でなくなることを意味する。精神医学というのが医学のなかでも特異な位置にいるのはそのためであろうと思う。精神というのが肉体と二項対立的にとらえられている限り、医学のなかにおける精神医学の孤立というのはこれからも続いていくだろうと思う。 著者がいうように日本における独自のうつ病理解というのは、そこに風穴をあける可能性を秘めているのかもしれない。しかし、それが時代の変化によって大きな影響をうけ、場合によっては一過性の疾病理解に終わるかもしれないのだとすると、科学としての医学を志向する精神科医には非常にコミットしにくいものと感じられるだろうと思う。 本書にはいろいろと教えられるところが多かった。特に精神科医療における司法と行政がはたしている役割という指摘はきわめて説得的であった。精神科疾患はどうしても科学の視点からは漏れてしまうところがあり、人類学が多いに活躍できそうな分野である。医療の分野において精神科以外にもっとも文化的な差異の影響をうけやすいのは生殖医学の分野であろうか？ これからの日本はきわめて大きい転換を経験しそうである。それはまたさまざまな精神科的不調を引きおこしてくることは間違いないだろう。すでに若者たちにそれははっきりと現れてきていると思うし、バブルの祭りに隠れていて目立ってこなかったが、十分な能力形成ができないまま年功序列で昇進してしまい、現在になって地位から要求される働きができずに途方にくれている中年という問題もこれから大きくクローズアップされてくるかもしれない。さらには男女雇用機会均等の動向が一部の働く女性にとっては大きな精神的な負担となり、それが新たなメンタル不調をひきおこしてくることも十分に考えられるのではないかと思う。日本の前途は多難である。
2015-12-03 23:23